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FORMULAIRE DE DEMANDE DE MISSION -- également disponible au format WORD

  Dossier n° Date du sinistre
         
  ASSURE      
  Nom TVA
  Adresse Tél. Privé
  CP + Localité Tél. bur.
  Email Fax
         
  COURTIER      
  Nom Réf.
  Adresse Tél.
  CP + Localité Fax
  Email    
         
  VEHICULE      
  Marque 1ere Imm.
  Type Dern. Imm.
  Châssis Plaque
  Options Km
         
  LIEU D'ENTREPOSAGE DU VEHICULE / REPARATEUR
  Nom TVA
  Adresse Tél.
  CP + Localité FAX
         
  DEFENSE EN JUSTICE DE L'ASSURE
  Compagnie Pol. n°
  Gest. Dossier n°
  Tél. FAX
         
  ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DE L'ASSURE
  Compagnie Pol. n°
  Gest. Dossier n°
  Tél. FAX
         
  EXPERT DE L'ASSURE POUR SA COMPAGNIE (C.E)
  Nom Interv.

  Dossier n° VAS - Rép.
  Tél. Epave vendue oui non
  Fax Email
         
  TIERS RESPONSABLE
  Nom Pol. n°
  Compagnie Dossier n°
  Gest. Fax
  Tél. Réf.
  Expert    
   
         
  OBJET DU LITIGE - DEGATS
 
         
 
     
         

 

[ Rue des Trois Burettes 32 - 1435 Mont-Saint-Guibert BELGIQUE ]
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